Vitamin C dan Risiko Pre-eklampsia – Hasil dari Kuesioner Diet dan Pengukuran Plasma

Vitamin C dan Risiko Pre-eklampsia – Hasil dari Kuesioner Diet dan Pengukuran Plasma

Cuilin Zhang,1 Michelle A. Williams,1,2 Irena B. King,3

Edward E. Dashow,4,6 Tanya K. Sorensen,2,6 Ihunnaya O. Frederick,2

Mary Lou Thompson,5 and David A. Luthy2,6

(contact dr. Rany 087889571861 or ranyoctaria@gmail.com for further translation infos)

Latar Belakang.  Stres oksidatif memiliki peran penting pada patofisiologi pre-eklampsia.

Metode. Pada sebuah penelitian kasus-kontrol berisi 109 perempuan dengan pre-eklampsia dan 259 kontrol, dilakukan penilaian mengenai diet ibu dan vitamin C plasma sehubungan dengan pre-eklampsia. Asupan diet selama periode perikonsepsi dan kehamilan dipastikan menggunakan kuesioner frekuensi makanan semikuantitatif. Prosdur regresi logistik digunakan untuk mendapatkan odds ratio (OR) dan interval konfidens 95% (CI). Asam askorbat plasma ditentukan menggunakan prosedur enzimatik otomatis.

Hasil. Setelah menyesuaikan dengan usia ibu, paritas, indeks massa tubuh prakehamilan, dan asupan energi, perempuan yang mengkonsumsi vitamin C harian <85mg (di angka kecukupan gizi yang direkomendasikan), dibandingkan yang lain, mengalami risiko preeklampsia yang dua kali lipat (OR =2.1; 95% CI=1.1-3.9). OR untuk kuartil esktrem asam askorbat plasma (<42.5 vs >63.3 µmol/liter) adalah 2.3 (95%CI =1.1 -4.6). Dibandingkan dengan perempuan di kuartil tertinggi, mereka dengan asam askorbat plasma <34.6 µmol/liter (desil terendah) mengalami peningkatan risiko pre-eklampsia 3.8 kali lipat (95%CI= 1.7-8.8).

Kesimpulan. Hasil kami, jika dikonfiirmasikan, menunjukkan bahwa usaha kesehatan publik saat ini untuk meningkatkan asupan buah-buahan dan sauyran yang kaya vitamin C dan antioksidan lainnya akan menurunkan risiko pre-eklampsia

(EPIDEMIOLOGY 2002;13: 409 –416)

Kata Kunci: vitamin C diet, asam askorbat, nutrisi ibu, pre-eklampsia.

Pre-eklampsia, yang merupakan kelainan vaskuler selama kehamilan, adalah penyebab utama morbiditas maternal serta morbiditas dan mortalitas perinatal. Bukti yang semakin berakumulasi dari penelitian klinis dan epidemiologis menunjukkan bahwa disfngsi endotel difus, yang disebabkan stres oksidatif, memiliki peran penting pada patogenesis pre-eklampsia. (1) Plasma manusia mengandung berbagai antioksidan dengan berat mlekul yang rendah dan nonenzimatik yang berfungsi untuk melidungi vaskulatur dari kerusakan oksidatif. (2,3) Asam askorbat, contohnya, dengan mudah mengambil sisa spesies okisgen dan nitrogen reaktif. Selain itu, asam askorbat dapat menyisakan atau mendaur ulang glutation dan vitamin E, antioksidan fisiologik yang juga penting.

Karena karakteristik-karakteristik antioksidan yang penting ini, para penelitian telah menghipotesiskan bahwa asam askorbat mungkin mencegah atau meringankan disungsi endotel yang disebabkan stres dan pre-eklampsia. Sebagian (5-7) namun tidak semua (8-10) dari data tersedia yang terbatas ini mengusulkan bahwa perempuan dengan pre-eklampsia memiliki konsentrasi asam askorbat plasma yang lebih rendah, dengan rata-rata, dibandingkan dengan perempuan hamil normotensif. Selanjutnya, laporan-laporan dari penelitian klinis berskala kecil (11) mengusulkan bahwa suplementasi antioksidan (1000mg vitamin C dan 400 IU vitamin E yang dikonsumsi setiap harinya) dimulai pada kehamilan 20 minggu menghasilkan penurunan stres oksidatif, penurunan aktivasi endotel, dan penurunan risiko pre-eklampsia sebesar 61% (OR=0.39; 95%CI= 0.16-0,90).

Beberapa penelitian epidemiologik observasional telah berfokus pada konsumsi vitamin C, buah-buahan, dan sayuran dalam diet ibu. Beberapa penelitian klinis telah mengukur konsentrasi asam askorbat plasma ibu dan pada perempuan hampil pre-eklamptik dan normotensif. Walaupun begitu, tidak ada yang memperkirakan risiko pre-eklampsia berdasarkan berbagai konsentrasi sementara menyesuaikan faktor-faktor perancu. Dengan menggunakan data pada 450 subyek pertama yang diikutsertakan pada penelitian kohort prospektif yang sedang berjalan mengenai pre-eklampsia kami mencatat bahwa konsentrasi asam askorbat plasma prediagnostik maternal ternyata 10% lebih rendah pada perempuan yang mengalami pre-eklampsia dibandingkan dengan mereka yang tetap normotensif di sepanjang kehamilan (58.9 ­±3.8 dibandingkan dengan 64.8 ± 0.9 µmol/liter, mean ± standard error [SE[]). (12) Selanjutnya, kami menemukan bahwa perempuan dengan konsentrasi asam askorbat plasma lebih rendah dari 48.5 µmol/liter pada usia gestasi 13 minggu mengalami peningkatan risiko 2.1 lipat untuk mengalami pre-eklampsia (95%CI= 0.7-5.7) dibandingkan perempuan dengan kadar yang lebih tinggi.

Kesimpulan dari analisis-analisis tersebut terbatas oleh jumlah perempuan dengan pre-eklampsia yang relatif kecil yang tersedia untuk penelitian (n=29). Sementara kami terus mengikutsertakan perempuan pada penelitian kohort prospektif, kami menggunakan data dari penelitian kasus-kontrol potong lintang untuk meneliti hubungan laporan konsumsi buah-buahan dan sayuran, konsumsi vitamin C, dan konsentrasi asam askorbat plasma dengan risiko pre-eklampsia.

Metode

Desain penelitian dan populasi

Penelitian kasus-kontrol ini dilakukan di Pusat Kesehatan Swedia dan Rumah sakit Umum Takoma, Washington, sejak April 1998 hingga Februari 2000. Selama periode penelitian ini, kami mengidentfikasi 109 perempuan dengan pre-eklampsia. Diagnosis pre-eklampsia ditegakkan jika terdapat hipertensi yang diinduksi kehamilan dan proteinuria, sesuai denga  kriteria American College of Obstetricians and Gyenocologist. (13) hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan diastolik 15 mmHg atau peningkatan tekanan darah sistolik 30 mmmHg di atas nilai tekanan darah di trimester pertama. Jika tekanan darah trimester pertama tidak diketahui, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan darah >140/90 mmHg yang persisten (> 6 jam). Proteinuria didefinisikan sebagai konsentrasi protein urin >30 mg/dL (atau 1+ pada urin dipstik) pada >2 spesimen acak yang diambil dengan jarak > 4 jam. Nulliparitas bukan merupakan kriteria diagnosis. Delapan puluh persen kasus pre-eklampsia yang layak diikutsertakan.

Perempuan normotensif yang menjalani persalinan di hari yang sama dengan kehamilan tanpa hipertensi yang diinduksi kehamilan atau proteinuria. Kami memilih 259 kontrol dengan mengidentifikasi perempuan tanpa hipertensi dalam kehamilan atau proteinuria selama kehamilan. Rekrutmen pada kontrol-kontrol yang layak adalah 50%. Seluruh kasus dan kontrol normotensif sebelum kehamilan ini.

Pengumpulan Data

Selama perawatan paska persalinan seluruh partisipan, kami memberikan kuesioner wawancara terstruktur untuk mengumpulkan informasi mengenai karakteristik sosiodemografik, medis, reproduktid, danaya hidup melalui wawancara perorangan. Seluruh wawancara dilakukan dalam bahasa Inggris. Kami meninjau rekam medis ibu dan bayi untuk mengumpukan informasi mendetil mengenai karakteristik antepartum, persalinan, dan kelahiran, serta kondisi bayi. Usia gestasional didasarkan pada data periode menstruasi terakhir dan dikonfirmasikan melalui pemeriksaan ultrasonografi (dilakukan sebelum usia gestasi 20 minggu pada lebih dari 95% perempuan). Indeks massa tubuh prakehamilan (IMT), yaitu pengukuran adipositas, dikalkulasikan sebagai berat badan prakehamilan dalam kilogram dibagi oleh tinggi daam meter kuadrat.

Informasi mendetil mengenai asupan diet habitual selama 12 bulan sebelum persalinan dari kehamilan ini diberika ole partisipan penelitian yang menyelesaikan kuesioner frekuensi makanan (Food frequency questionnaire- FFQ) 121-item, semikoantitatif dan telah divalidasikan yang digunakan untuk Penelitian Klinis Inisiatif Kesehatan Perempuan. (14)  FFQ ini memasukkan buah-buahan, sayuran, dan item makanan lainnya. Unit standar untuk ukuran porsi telah ditentukan secara spesifik, dan partisipan ditanyakan sesering apa dalam rata-rata mereka mengkonsumsi jumlah tersebut selama 9 bulan masa kehamilan dan 3 bulan perikonsepsi. DImungkinkan terdapat sembilan jawaban, yang memiliki rentang dari “tidak pernah atau kurang dari sekali sebulan” hingga “dua hingga tiga kali seminggu”. Untuk minuman, jumlah jawaban diperluas menjadi “6+ kali sehari”. Asupan vitamin C dikomputasikan dengan mengkalikan frekuensi konsumsi setiap unit makanan dengan kandungan vitamin C porsi spesifik tersebut. Nilai konsumsi makanan untuk vitamin C dan utrisi lainnya didapatkan dari database nutrisi Pusat Pengkodean Nutrisi Universitas Minnesota (Nutrition Coordinating Center, Minneapolis, MN). (15) Sekitar 85% kasus pre-eklampsia (93 dari 109) dan 90% kontrol (234 dari 259) mengisi FFQ yang diberikan dengan lengkap.

Sampel darah non puasa diambil pada tube Vacutainer asam etilendiaminetetraasetik 10-ml selama periode intrapartum. Sampel dilindungi dari cahaya ultraviolet, disimpan di efek samping basah, dan diproses dalam 30 menit sejak flebotomi. Waktu median antara waktu makan terakhir partisipan dan flebotomi adalah 2 jam untuk kasus maupun kontrol. Plasma yang dituangkan ke dalam cryovial disimpan dengan larutan asam metafosforat/dithiotheitol dan dibekukan pada sushu -70⁰C hingga analisis. Sampel darah didapatkan pada 90% kasus (98 dai 109) dan 79% kontrol (204 dari 259). Konsentrasi asam askorbat plasma dianalisis di Analisator Kimia Plus Mira roche Bora( Branchburg N) dengan menggunkaan prosedur kalorimetrik yang diebutkan Lee dkk.(16) Koefisien variasi intra dan inter pengukuran  untuk pengukuran yang dilakkukan masing-masing adalah 10%. Seluruh pengukuran dilakukan tanpa mengetahui keluaran kehamilan.

Analisis Statistik

Kami menelitidistribusi frekuensi karakteristik sosiodemografik serta riwayat medis dan reproduktif ibu berdasarkan status kasus-kontrol. Kai juga meneliti distribusi berbagai variabel kontinu (co. aspan vitamin C dalam diet dan asam askorbat plasma) dan menemukan bahwa hasilnya kira-kira normal; maka itu, uji Student t-test digunakna untuk mengevaluasi perbedaan mean yang tidak disesuaikan berdasarkan status kasus dan kontrol. Analisis ini dilakukan untuk membandingkan hasil kami dengan banyak laporan (5-10) yang hanya menilai kecenderungan sentral (co. mean atau median) pada kelompok kasus dan kontrol. Saan membat perbandingan variabel kategorikal unutk kasus dan kontrol, kami menggunakan uji chi-square atau Fisher’s exact test jika sesuai. Untuk memperkirakan hubugan relevan antara pre-eklampsia dan kadar asupan vitamin C ibu atau status asam askorbat plasma, kami mengkategorisasikan setiap subyek berdasarkan kuartil yang ditentukan oleh distribusi setiap ukuran ekspos (co. diet atau nilai plasma) pada kelompok kontrol. Kami menggunakan kuartil teratas sebagai kelompok referensi, dan kami memperkirakan odds ratio (OR) dan konfidens interval 95% (95%CI) untuk tiga kuartil terbawah. Variabel dikotom juga dibuat untuk asupan vitamin C. Untuk variabel ini, kami menggunakan kriteria asupan diet yang dianjurkan untuk perempuan hamil (85 vs 85 mg per hari) sebagai kriteria. (17) Untuk memperkirakan risiko pre-eklampsia sehubungan dengan laporan konsumsi harian biasa ibu untuk buah-buahan dan sauyran, rekomendasi piramida makanan digunakan pula. (18)

Pada analisis univariat, kami menggunakan uji ekstensi Mantel(19) untuk menilai komponen linier tren pada risiko antara pre-eklampsia dan asupan vitamin C atau status  asam askorbat plasma. Pada analisis multivariat, dengan menggunakan prosedur regresi logistik, kami mengevaluasi tren linier pada risiko dengan menganggap kuartil empat sebagai variabel kontinu setelah memberikan skor untuk setiap kuartil. (20) Kmi juga mengeksplorasi kemungkinan adanya hubugan nonlinier antara konsumsi vitamin C, konsentrasi asam askorbat plasma, dan risiko pre-eklampsia, dengan menggunakan prosedur modelling regresi logistik aditif. (21)

Untuk menilai perancu, kovariat dimasukkan ke model regresi logistik satu per satu, lalu odds ratio yang disesuaikan dan tidak disesuaikan selanjutna dibandingkan. (20) Model regresi logistik final memauskkan kovariat yang mengubah odds ratio paling tidak sebesar 10% serta kovariat yang menjadi perhatian a priori (co. usia ibu dan paritas). Kami mempertimbangkan kovariat berikut sebagai kemungkina perancu pada analisis ini: ras/etnisitas ibu, status pendidikan, merokok seama kehamilan, status perkawinan, dan IMT prakehamilan. Konsumsi vitamin C diet disesuaikan untuk asupan energi total dengan menggunakan prosedur yang telah disebutkan sebelumnya. (22)Variabel kontrinu ditampilkan sebagai mean ± SE.

Prosedur yang digunakan pada penelitian ini sesuai dengan protokol yang disetujui oleh Dewan Tinjauan Institusional di Swedish Medical Center dan Tacoma General Hosital. Seluruh partisipan memberikan persetujuan tertulis.

Hasil

Karakteristik sosiodemografik, medis, dan reproduktif pada kelompok kasus dan kontrol ditunjukkan pada Tabel 1. Kasus-kasus ini cenderung lebih mudah, tidak menikah, nullipara, dan lebih gemuk. Lebih dari 98% dari baik kelompok kasus dan kontrol melaporkan bahwa mereka mengkonsumsi multivitamin selama kehamilan. Mean asupan vitamin C diet yang dilaporkan dikonsumsi harian ternyata 13% lebih rendah pada kelompok kasus dibandingkan kelompok kontrol. (Tabel 2)> walaupun laporan mengenai konsumsi buah harian serupa pada kelompok kasus maupun kontrol,  kelompok kasus lebih mungkin melaporkan mengkonsumsi kurang dari tiga sajian sayuran per hari dibandingkan kelompok kontrol. Mean Konsentrasi asam askorbat plasma ibu 18% lebih rendah di antara kelompok kasus dibandingkan kontrol.

OR yang disesuaikan maupun tidak disesuaikan untuk risiko pre-eklampsia didasarkan pada asupan vitamin C ibu dan konsentrasi asam askorbat plasma ditunjukkan pada tabel 3. Setelah menyesuaikan asupan energi total, usia ibu, paritasm dan IMT prakehamilan, perempuan dengan kuartil distribusi kontrol terendah untuk asupan vitamin C harian memiliki risiko peningkatan 1.6 kali lebih besar (OR 1.6; 95% CI 0.7–3.7), dibandingkan dengan mereka dengan kuartil tertinggi.

Terdapat sebagian usulan mengenai tren risiko pre-eklampsia dengan kuartil konsumsi vitamin C yang menurun ( tren linier P dua ekor 0.09). Kami memodelkan risiko pre-eklampsia sehubungan dengan konsumsi vitamin C ibu sebagai variabel kontinu, dengan menggunakan prosedur regresi logistik yang didasarkan pada model additif generalisata (GAM). Hasil-hasilnya (Gambar 1) menunjukkan risiko pre-eklampsia yang menurun sejalan dengan peningkatan konsumsi vitamin C.

Konsumsi vitamin C ibu juga dikategorisasikan berdasarkan ambang batas kecukupan diet yang direkomendasikan setelah baru-baru ini direvisi (17). Pada populasi penelitian ini, 20% kontrol dan 31% kasus mengkonsumsi kurang dari 85 mg vitamin C setiap hari yang direkomendasikan (Tabel 3). Dibandingkan perempuan yang melaporkan konsentrasi rutin paling tidak 85 mg vit c setiap harinya, mereka yang tidak memenuhi kriteria RDA megalami peningkatan risiko 2,1 kali lipat untuk mengalami pre-eklampsia (95%CI= 1.1-3.9). Kami juga menilai pre-eklampsia sehubungan dengan laporan konsumsi buah-buahan dan sayuran yang dilaporkan ibu. Perempuan yang mengkonsumsi kurng dari lima porsi buah-buahan dan sayuran setiap hari lebih mungkin 1.8 kali untuk mengalami pre-eklampsia dibandingka mereka yang mengkonsumsi luma atau lebih porsi buah-buahan dan sayuran setiap harinya. Pola yang sama terlihat jika konsentrasi buah-buahan dan sayuran dinilai secara terpisah, walaupun interval konfidensnya lebih lebar.

Kami mengevaluasi risiko pre-eklampsia sehubungan dengan konsentrasi asam askorbat plasma. Secara keseluruhan, pola risiko ini serupa dengan yang dilaporkan untuk asupan vitamin C yang dilaporkan. Setelah menyesuaikan usia maternal, paritas, dan BMI prakehamilan, perempuan pada kuartil konsentrasi asam askorbat plasma paling rendah 2.3 kali lebih mungkin untuk mengalami pre-eklampsia dibandingkan perempuan di kuartil paling tinggi (OR  2.3; 95% CI 1.1–4.6). seperti halnya dengan aspan vitamin C, terdapat bukti tren risiko pre-eklampsia dengan semakin menurunnya kuartil konsentrasi asam askorbat plasma (P dua ekor untuk tren 0.005). Untuk semakin mengevaluasi hubungan relatif antara pre-eklampsia dan status asam askorbat plasma yang sangat rendah, kamimengidentifikasi kasus dan kontrol dengan konsentrasi asam askorbat plasma yang turun di bawah desil terendah (35 mol/liter) distribusi kontrol. Untuk analisis ini perempuan dengan kuartil tertinggi digunakan sebagai kelompok referensi. Dibandingkan perempuan denga konsentrasi asam askorbat plasma di kuartil atas, perempuan dengan konsentrasi di desil terbawah mengalami peningkatan risiko pre-eklampsia 38 kali lipat (OR 3.8; 95% CI 1.7–8.8).

Variasi asam askorbat plasma dalam kkuartil paling bawah jauh lebih besar dibandingka dalam tiga kuartil lainnya, dan maka itu berkontribusi pada gradien yang bermakna untuk risiko pre-eklampsia. Karena risiko relatif antara kuartil tertinggu dan 2 kuartil tengah tidak sesuai dengan gradien risiko pre-eklampsia yang kuat, kami memodelkan asam askorbat plasma sebagai variabel kontinu, yang hanya membatasi populasi penelitian menjadi 51 kasus pre-eklampsia dan 51 kontrol dengan konsentrasi di kuartil terbawah. Pada analisis subkelompok ini, setelah menyesuaikan dengan perancu,peningkatan as asam askorbat plasma 10 mol/liter (di atas minimal 8.6 mol/liter) dihubungkan dengan penurunan risiko pre-eklampsia sebesar 70% (adjusted OR 0.3; 95%CI= 0.1-0.7). Hubungan antara risiko pre-eklampsia dan asam askorbat plasma (berdasarkan GAM) adalah kurvilinier) Gambar 2). Pemeriksaan dari kurva tersebut menandakan bahwa risiko pre-eklampsia menurun sesuai peningkatan konsentrasi plasma hingga 60 mol/liter, dengan titik seimbang risiko pada konsentrasi di atas 60 mol/liter.

Diskusi

Perempuan yang melaporkan asupan vitamin C yang rendah selama 12 bulan sebelum persalinan atau yang memiliki konsentrasi asam askorbat plasma yang rendah saat persalinan memiliki peningkatan risiko pre-eklampsia pada penelitian kasus-kontrol ini. Perempuan yang mengkonsumsi vitamin C kurang dari 85 mg/hari (di bawah AKG untuk perempuan hamil) mengalami peningkatan risiko pre-eklampsia dua kali lipat, dibandingkan perempuan yang mengkonsumsi lebih banyak vitamin C. Walaupun konsentrasi buah harian hanya berhubungan lemah dengan risiko pre-eklampsia, perempuan yang melaporkan konsentrasi kurang dari lima porsi sesuai dengan angka kecukupan minimal sebanyak lima porsi buah-buahan plus saturan  per hari mengalami peningkatan risiko pre-eklampsia 1.8 kali lipat. Hubungan antara asupan vitamin C yang dilaporkan ibu dan risiko pre-eklampsia dikuatkan oleh analisis status asam askorbat plasma ibu. Pada perempuan-perempuan dengan konsentrasi asam askorbat plasma terendah, setiap peningkatan 10 mol/liter pada asam askorbat plasma dihubugkan dengan penurunan risiko pre-eklampsia sebesar 70%. Beberapa keterbatasan penting wajib dipertimbangkan saat menginterpretasikan hasil-hasil ini. Kami tidak dapat mengeksklusikan kemungkinan bas seleksi. Pada penelitian ini, tingkat partisipan kontrol adalah 50% dan tingkat partisipasi 80%. Perhatian utama lainnya berhubungan dengan kesalahan klasifikasi asupan vitamin C, buah-buahan, dan sayuran. Karena FFQ diisi di akhir masa kehamilan, kemungkinan bahwa perbedaan ingatan dan pelaporan asupan diet habitual mungkin terjadi karena keluaran kehamilan tidak dapat dieksklusi.

Selain itu, kesalahan non diferensial dalam pelaporan diet habitual mungkin terjadi. Untuk membantu eror offset pada pengukuran asupan diet, konsentrasi asam askorbat plasma ibu,yang dianggap sebagai penanda biologis asupan vitamin C juga diukur. (22) Komparabilitas hasil dari hasil analisis dengan menggunakan berbagai sumber data dan prosedur pengukuran menawarkan kepastian tertentu bahwa hubungan yang dilaporkan memang benar adanya.

Pengukuran asam askorbat plasma tunggal mungkin menyediakan pengukuran status vitamin  maternal yang terintegrasi waktu, dan mungkin banyak perempuan pada penelitian ini telah disalahklasifikasikan dalam hal asupan vitamin C jangka panjang mereka. Walaupun begitu, misklasifikasi tidak mungkin dihubungkan dengan status pre-eklampsia; maka itu, mikslasifikasi nondiferensial mungkin menjadi peremehan mengenai hubungan apapun antara asam askorbat plasma dan risiko pre-eklampsia. Konsentrasi asam askorbat leukosit maternal mungkin menyediakan ukuran lebih akurat mengenai asupan ibu untuk jangka panjang. Walaupun begitu, seperti yang baru-baru ini diulas oleh Willet, (22) leukosit diketahui menjadi jenuh pada asupan  vitamin C harian yang rendah (100 mg), sehingga membuat asam askorbat plasma atau darah utuh mejadi ukuran vitamin C yang paling sesuai terlepas dari variabilitas dari orang ke orang.

Karena desain potong lintang penelitian ini, kami tidak dapat menentukan apakah  perbedaan kasus-kontrol yang kami temukan pada konsentrasi asam askorbat mendahului terjadi perubahan fisiologis terkait pre-eklampsia seperti peningkatan peroksidasi lipid atau inflamasi kronik sistmik. Walaupun begitu, konsistensi relatif ari hubungan antara asupan diet habitual dan status vitamin C menunjukkan bahwa vitamin C yang rendah mendahului awitan pre-eklampsia Selanjutnya, hasil awal dari penelitian kohort prospektif kami menunjukkan bahwa konsentrasi asam askorbat plasma ibu sebesar 48.5 mol/liter pada usia gestasi 13 minggu dihubungkan dengan risiko pre-eklampsia yang dua kali lipat. (12) Jika dihitung bersamaan, pertimbangan ini memberikan sedikit kepastian bahwa asam askorbat plasma yang rendah mendahului manifestasi klinis pre-eklampsia. Terlepas dari hal tersebut, penelitian prospektif dengan pengukuran konsentrasi asam askorbat plasma serial pada perempuan dengan dan tanpa pre-eklampsia dibutuhkan untuk mengkonfirmasi dan mengekspansi setelah observasi kami.

Misklasifikasi differensial konsentrasi asam askorbat plasma maternal memang kurang memungkinkan, karena seluruh analisis laboratorium dilakukan tanpa mengetahui keluaran kehamilan partisipan. Walaupun kami mengontrol banyak faktor perancu, tidak dapat disimpulkan dengan pasti bahwa odds ratio yang dilaporka tidak terpegaruhi perancu residual. Contohnya, tidak semua konstituen nutritif dan non nutritif buah-buahan dan sayuran telah diperhitungkan Maka itu mungkin dapat diargumentasikan bahwa vitamin C hanya adalah penanda untuk faktor lainnya yang saat ini belum dapat diidentifikasi.

Kami menyadari bahwa hanya terdapat satu laporan yang telah dipublikasikan mengenai konsumsi vitamin C diet sehubungan dengan risiko pre-eklampsia, dan hasil kami tidak sesuai dengan yang dipresentasikan pada laporan tersebut. Morris dkk (23) menganalisis data dari 4589 perempuan nulltipara pada sebuah penelitian klinis randomisasi mengenai suplementasi kalsium. Konsumsi vitamin C ibu selama kehamilan diukur dengan sebuah pengingatan diet tunggal selama 24 jam pada saat randomisasi (usia gestasi 13-21 minggu), dan tidak terdapat hubugan dengan kejadian pre-eklampsia.

Mean konsumsi vitamin C serupa untuk perempuan  dengan pre-eklampsia dan perempuan hamil normotensif (mean ±SE 258±10 dibandingkan 251 ± 3 mg).

Kesimpulan dari penelitian ini sangat terbatas karena ingatan makanan dari satu hari saja tidak mungkin mewakili pola diet habitual. Karena variabilits asupan vitamin C antarindividu, penelitian akan perlu mengumpulkan ingatan berhari-hari untuk menilai asupan dengan lebih tepat. Para penulis tidak melaporkan perkiraan risiko relatif pada risiko pre-eklampsia sehubungan dengan berbagai kadar kondumsi vitamin C diet ibu. Kami tidak menyadari laporan lainnya mengenai risiko pre-eklampsia sehubungan dengan konsumsi buah-buahan dan sayuran ibu.

Hasil kami mengenai konsentrasi asam askorbat plasma sesuai dengan hasil dari beberapa penelitian kasus-kontrol potong lintang lainnya. (5-7) Contohnya, Hubel dkk (5) pada penelitian mereka pada 7 perempuan pre-eklampsia dan 8 kontrol normotensif, melaporkan bahwa konsentrasi asam askorbat plasma trimester ketiga ibu tenyata setengah dari konsentrasi yang terlihat pada kelompok kontrol (median [rentang antar-kuartil 11.1 [9.7 -15.4] dibandingkan dengan 21.7 [16.8 - 30.7] mol/liter). Konsentrasi ini sangat jauh lebih rendah dibandingkan yang terlihat pada populasi penelitian kami, serta yang dilaporkan oleh penelitian lain.(7-10) Pada sebuah penelitian kasus-kontrol potong lintang pada perempuan-perempuan India, Kharb dkk (7) melaporkan bahwa konsentrasi asam askorbat plasma pada 25 perempuan pre-eklampsia 19%  lebih rendah dibandingkan kontrol normotensif dengan jumlah yang sama (mean±SD  46.0 ± 5.7 compared with 60.2 ±23.2 mol/liter). Walaupun begitu, hasil kami tidak sesuai engan uan dilaporkan oleh sebagian peneliti lainnya (8-10) yang tidak melaporkan perbedaan konsnetrasi asam askorbat plasma pada kelompok kasus dan kontrol. Variasi penanganan sampel darah, teknik analitis laboratorium, kekuatan statistik yang terbatas, dan perancu yang tidak terkontrol mungkin berkontribusi pada bervariasinya hasil dari satu penelitian dengan penelitian lainnya. Tidak ada penelitian sebellumnya yang mengkuantifikasikan risiko pre-eklampsia sehubungan dengan berbagai konsentrasi asam askorbat plasma ibu.

Hubungan antara asupan vitamin C ibu , konsentrasi asam askorbat plasma, dan pre-eklampsia mungkin secara biologis, dan sesuai dengan ditunjukkannya bahwa konsentrasi buah-buahan dan sayuran menurunkan risiko kelainan kronik yang terkait dengan  stres oksidatif,  seperti penyakit jantung koroner. (24-26) Perempuan dengan pre-eklampsia lebih mungkin  dibandingan perempuan hamil normotensif  untuk mengalami gangguan metabolik yang serupa dengan yang terlihat pada pasien non hamil dengan penyakit jantung koroner. Contohnya, gangguan metabolik yang secara konsisten terlihat pada pre-eklampsia adalah hipertrigliseridemia, (27)stres oksidatif, (28) resistensi insulin, (27) dan inflamasi kronik sistemik. (29.30). Selanjutnya, penelitian histologis pada arteri dari plasenta yang dilahirkan dari perempuan pre-eklampsia menunjukkan deposisi fibrin dan komplemen dan keterlibatan sel-sel busa pada lesi ateromatosa. (31,32)

Walaupun penyebab aktivasi dan disfungsi sel endotel pada pre-eklampsia saat ini tidak diketahui, peneliti telah mengajukan bahwa hipoksemia plasenta akibat implantasi trofoblas abnormal menyebabkan munculya produk darah yang secara langsung dan tidak langsung merusak sel-sel endotel. (33) Spesies oksigen dan nitrogen reaktif, diketahui merupakan properti sel endotel, telah mengusulkan bahwa produk dari darah yang mampu mengaktivasikan sel-sel endotel dan berkontribusi pada banyak perubahan patofisiologis yang berhubungan dengan pre-eklampsia. (28) Vitamin C, yang merupakan pertahanan paling efektif terhadap radikal bebas pada sirkulasi perifer, adalah antioksidan pertama yang dihabiskan selama stres oksidatif. Peningkatan asupan buah-buahan dan sayuran yang kaya vitamin C mungkin menurunkan risiko pre-eklampsia dengan menginhibisi oksidasi lipoprotein densitas rendah (LDL), dengan menekan produksi spsies oksigen reaktif oleh sel-sel vaskuler, dan dengan membatasi respons seluler terhadap LDL  yang teroksidasi. Contohnya, ekspresi molekul adhesi, yang memerankan peran utama dalam regulasi tonus vaskuler, tertekan saat vitamin C meningkat dan sintesis nitrit oksida endotel diinaktivasi. (34) Peningkatan asupan vitamin C juga dapat memerankan peran dalam memodulasi fungsi endotel melalui regulasi respons inflamasi terhadap stres oksidatif.

Mortalitas dan morbiditas maternal akibat kelainan hipertensif kehamilan, termasuk pre-eklampsia, masih tinggi di seluruh dunia (35) dan mewakili area pernatologi modern yang bermasalah. Tidak ada strategi manajemen efektif dibandingkan persalinan elektif, dan tidak ada intervensi terapeutik yang terbukti efektif dalam mencegah atau memperbaiki penyakit ini. Orang Amerika rata-rata mengkonsumsi hanya 1.5 porsi sayuran (termasuk kentang dan salad) dan hanya 0.7 porsi buah-buahan setiap harinya. (36) Pada  penelitian yang dilakukan sebagian besar pada perempuan berpendidikan baik, kulit putih, dan kelas menengah ini, asupan buah-buahan dan sayuran rata-rata setiap harinya adalah 3.7 untuk kasus pre-eklampsia dan 4.6 untuk kontrol normotensif; walaupun kadar ini adalah kadar asupan yang cukup jauh lebih tinggi dibandingkan populais umum, seperempat subyek kontrol normotensif pada penelitian ini megkonsumsi kurang dari lima porsi perhari sesuai rekomendasi Departemen Pertanian AS.(18) Jika hasil-hasil ini dikonformasi pada penelitian prospektif yang lebih besar yang melibatkan penentuan asupan diet dan vitamin C plasma serial, akan diusulkan untuk usaha kesehatan publik yang telah ada saat ini perlu meningkatkan asupan buah-buahan dan sayuran yang kaya vitamin C dan antioksidan lain untuk menurunkan risiko pre-eklampsia.